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步步惊心:原来是支气管异物惹的祸

文章来源: 作者: 发布时间:2018年10月10日 点击数:20 字号:

 2018年10月4日晚,正值国庆黄金周,举国欢度,大部分民众沉浸在假日的放松休闲的欢乐时光中。然而,对于坚守在岗位一线的阳春市妇幼保健儿童重症监护中心(PICU)的医护人员来说,是一个步步惊心的夜晚。

 19点左右,儿科从外院接诊一个急性呼吸窘迫的患儿。从病史了解到,患儿4岁多,咳嗽5天,这5天里偶尔有低热和喘息。4日14时左右,喘息更为明显,伴有胸部疼痛并出现呼吸困难。家属立即到某卫生院就诊,经过处理,症状未有效缓解,呼吸窘迫明显,还出现皮肤发绀,缺氧的表现。

 情况危重 检查病因

 接诊后,患儿已呈昏迷状,表现出严重的呼吸窘迫,呼吸达55次/分,无发热的情况下心率达到惊人的220次/分,但心跳、脉搏有力,血压还偏高,收缩压达117mmhg。病情危重,随即给予气管插管呼吸机辅助呼吸治疗,完善各种检查,同时详细了解病史。经呼吸辅助呼吸,患儿呼吸窘迫一度改善,但呼吸音一直偏弱,很快又再次出现机器辅助下的呼吸困难。很快血气分析结果出来了,CO2潴留严重(PCO2 84mmhg),严重呼吸性酸中毒。胸片结果也出来了,除了右肺透亮度稍高,并未发现明显肺实质病变,没有肺不张,更没有气胸,心影大小也正常。心电图提示窦性心动过速。随后,血液生化结果也出来了,不支持心肌炎、手足口病。再复查血气,CO2潴留更严重了(PCO2 88mmhg),复查胸片,基本一样。

 疑点重重 会诊分析

 到此为止,该病例有一些特点:1.呼吸窘迫,呼吸音弱,但无大片实变影,无肺不张、气胸,动态观察变化不大,不支持重症肺炎2.心跳、脉搏有力,循环尚好,乳酸保持正常,心肌酶增高不明显,心跳快,但还是窦性,不支持暴发性心肌炎;3.插管时无肺水肿表现,手足无皮疹,病原学等不支持重症手足口病。插管后本应合适的气管套管,呼吸机提示漏气;.4.PC02进行性增高,无法改善。现有线索无法明确诊断。

 刘春华院长及郭江洪书记得知该情况后,高度重视,情况紧急事关人命,指示继续全力抢救,并组织全院大会诊。晚上21时,王世禄副院长带领各临床相关科室主任及我院专家悉数到场。通过了解病史,详细检查,认真分析,一致认为有必要对病史再详细追问才能更接近真相,特别指出是否有无异物吸入的病史。起初家长是否认的,但秉承高度认真负责、生命至上的态度,我们并没有放弃寻找线索的念头,继续仔细追问病史,患儿妈妈回想起来中午14点左右,患儿不乐意吃药,其中在吃一颗胶囊时哭闹,吃完药后曾诉胸口痛,当时妈妈并没在意。之后因为患儿出现严重情况,心情紧张便遗忘了。

 困难重重 精心救治

 至此,在场的医护人员灵机一动,很大可能是吸入异物了,此时已经是23时。即便如此,仍不能够确诊,王世禄副院长提出,可以在气管插管下行支气管镜检查确诊。因条件限制,没有小儿喉罩的情况下,直接从气管套管内进镜,患儿缺氧,风险很大。随着时间一分分过去,患儿情况得不到有效解决,情况也越来越差。5日凌晨1时,第3次血气分析,PCO2 居然达到了113mmhg,大家心里一沉,这是个致死性的数值,如果不解决通气的问题,不出1个钟,患儿必然呼吸、心跳停止。再次跟家属交待病情,家属情绪非常不稳定,接近崩溃边缘,情况十分危急,在众人绞尽脑汁,讨论各种可行性办法后,有医生建议往气管内注水,然后用吸痰管吸引,如果是胶囊,可能会溶解,有望气管通畅缓解呼吸困难。时间就是生命,我们立即采用该措施抢救,呼吸窘迫缓解明显,血氧维持正常。此时正是进镜的好时机,当机立断,给予进镜检查,镜下发现,气管下段有半透明膜状物粘附,右主支气管见半透明膜状物粘附,可见粉末状物,随呼吸呈活瓣样运动,左主支气管可见少许半透明膜状物粘附,疑似破损的胶囊。给予生理盐水灌洗,吸出部分白色粉末状物(药粉)。事已至此,真相大白,幕后真凶被揪出来,诊断明确是支气管异物(胶囊)。

 经处理,患儿呼吸基本平稳了,呼吸困难缓解,患儿病情趋于好转。此时已是5日凌晨3点。病情虽然趋于稳定,但因缺氧时间长,患儿仍处于昏迷状态,在场任何一个医护人员都丝毫没敢放松警惕,继续密切监测生命体征。

 如释重负 花儿绽放

 云层露出曙光,东方放亮。患儿的病情未出现大的变化,复查血气分析PCO2降到了39mmhg,所有人如释重负,长呼一口气。看着患儿平稳的生命体征仪,一朵美丽的小花儿在妇幼的医护人员呵护下将继续绽放,我们感到所有的辛苦付出都是值得的,我们将秉承“厚德精术 尽责 至善”的院训,不懈余力地保护好每一朵祖国的花朵,让他们健康快乐成长,创造美丽的人生。(邹金林)

 

 科普:

 支气管异物是耳鼻咽喉科和儿科常见急症之一,多发生于5岁以下儿童,1~3岁占多数,若对某些异物误诊失治,将产生严重并发症,甚至危及生命,必须特别重视。本病例该患儿就是在喂药时哭闹,导致药物胶囊误入气管,导致严重情况发生。对此,医生对各位家长做出以下建议:

 1.不要给幼儿玩钮扣、钱币、玻璃球、橡胶嘴及较小的玩具;

 2.幼儿不宜吃整粒的炒豆、瓜籽、花生米、榛子、松子、蚕豆等食物,更不能带壳给孩子玩,吃前大人应剥皮去壳并将果实砸碎;

 3.吃果冻不能整块吞入口内,要将其在碗内切碎分成小块再吃;

 4.有的家长对拒服药物的孩子,采取捏着鼻子灌药的办法,这也是非常危险的:捏住鼻子,幼儿用口喘气,极易将药水吸入气道;

 5.孩子吃东西时不要跟他说话,更不要惹他哭、逗他笑,以免食物被误吸。

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