近日，我院儿童重症监护中心（PICU）上演了一场生死博弈，一名7岁大的男童因1型糖尿病酮症酸中毒致神志不清、呼吸困难。所幸专家诊断准确，抢救及时，最终男童转危为安。

 据悉，患儿有4年的1型糖尿病病史，平时在家有注射胰岛素治疗，这两天没有注射胰岛素，3小时前出现腹痛、呕吐、意识不清。到我院急诊时测血糖达33.2mmol/L。从病史看，是1型糖尿病酮症酸中毒无疑了。

 入室后即刻评估，意识障碍，谵妄，中度脱水，呼吸深快，轻微烂苹果味，血糖测不出（太高，超出血糖仪检测范围）。即刻给予吸氧，快速补液，静注胰岛素，测尿常规：尿糖3+，酮体2+。急查血气分析，血气结果出来，大家都大惊失色。血气PH 6.821 、PCO2 6.9mmhg、HCO3—1.1mmol/l。这是一个严重的代谢性酸中毒，要知道人体能代偿的PH范围是6.8—7.8，PCO2 25—55mmhg，HCO3—18—40mmol/l。这已达到生死极限，随时可能会夺走患儿的生命。这也是儿科大部分医生从医以来见过的最糟糕的血气值。

 刻不容缓，儿科邹金林主任立即组织科室骨干医生成立救治小组，快速补液、镇静、胰岛素治疗，纠酸……因糖尿病酮症酸中毒严重，经初步抢救，血糖还是测不出，患儿呼吸窘迫，意识障碍进一步加重，瞳孔光反射迟钝，病情加重。此时，患儿有可能因胰岛素严重不足，糖代谢障碍，大量酮症堆积，造成酸中毒及缺氧，会导致脑损害及多脏器损害，有报道表示死亡率高达10%-20%。时间就是生命，大家积极对患儿病情进行深入讨论和研究，一致认为应强化胰岛素治疗，尽快控制血糖，继续纠正酸中毒；同时补钾，防止低血钾。救治小组医生一边交待病情安抚家属，一边尽最大努力挽救患儿生命，并尽量避免严重后遗症发生。

 经调整治疗后，患儿血糖终于能测出来了，从43mmol/l,到30，20；血气PH值也逐渐好转，从6.82，到7.06，到7.38，病人呼吸逐渐平稳，意识逐渐清醒。2天后意识障碍评分满分。5天后可以出院，血糖稳定，精神良好，无遗留后遗症。

 目前，我院儿科医护人员通过积累的知识与经验，已可以完成多种重症的抢救与治疗。我们始终以诚挚的心和严谨的态度守护每位患儿的健康。

 科普：糖尿病酮症酸中毒（DKA）

 糖尿病酮症酸中毒（DKA）指糖尿病患者在各种诱因的作用下，比如感染、饮食或治疗不当及各种应激因素，导致胰岛素明显不足，生糖激素不适当升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群。未经治疗、病情进展急剧的1型糖尿病患者，尤其是儿童或青少年，DKA可作为首发症就诊。

 酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。轻度实际上是指单纯酮症，并无酸中毒；有轻、中度酸中毒者可列为中度；重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷者，或虽无昏迷但二氧化碳结合力低于10mmol/L，后者很容易进入昏迷状态。临床上，较重的DKA可有以下临床表现：

 1.糖尿病症状加重和胃肠道症状

 DKA代偿期，患者表现为原有糖尿病症状如多尿、口渴等症状加重，明显乏力，体重减轻；随DKA病情进展，逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐，乃至不能进食进水。少数患者尤其是1型糖尿病患儿可有广泛性急性腹痛，伴腹肌紧张及肠鸣音减弱而易误诊为急腹症。原因未明，有可能与脱水、低血钾所致胃肠道扩张或麻痹性肠梗阻等有关。应注意或由少见的诱发DKA的急性原发性腹内疾病引起。如非后者，纠正代谢紊乱腹痛即可缓解。

 2.酸中毒大呼吸和酮臭味

 又称Kussmaul呼吸，表现为呼吸频率增快，呼吸深大，由酸中毒所致，当血pH<7.2时可能出现，以利排酸；当血pH<7.0时则可发生呼吸中枢受抑制而呼吸麻痹。重度DKA，部分患者呼吸中可有类似烂苹果味的酮臭味。

 3.脱水和（或）休克

 中、重度DKA患者常有脱水症状和体征。高血糖导致大量渗透性利尿，酸中毒时大量排出细胞外液中的Na，使脱水呈进水性加重。当脱水量达体重的5%时，患者可有脱水征，如皮肤干燥，缺少弹性，眼球及两颊下陷，眼压低，舌干而红。如脱水量超过体重的15%时，则可有循环衰竭，症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危及生命。

 4.意识障碍

 意识障碍的临床表现个体差异较大。早期表现为精神不振，头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，各种反射由迟钝甚而消失，终至进入昏迷。意识障碍的原因尚未阐明。严重脱水、血浆渗透压增高，脑细胞脱水及缺氧等对脑组织功能均产生不良影响；有认为血中酮体尤其是乙酰乙酸浓度过高，可能与昏迷的产生关系密切，而β-羟丁酸堆积过多为导致酸中毒的重要因素，丙酮则大部分从呼吸排出且其毒性较小。

 5.诱发疾病的表现

 各种诱发病均有其自身的特殊表现，应予注意识别，避免与DKA相互混淆或相互掩盖而延误诊治。

 温馨提示

 糖尿病酮症酸中毒有反复发作的倾向，故在酮症或酮症酸中毒纠正以后，患者应对其诱因保持警惕，坚持正确的治疗方式，发生感染时及早有效治疗，并及时调整胰岛素等降糖药物的剂量，以防糖尿病酮症酸中毒的再次发生。

 本例患儿因为自行停用胰岛素，不规范治疗，导致病情变化，应吸取教训。故患儿家长应按医嘱规范胰岛素治疗，自行监测血糖，定期复诊，促使血糖满意，提高生活质量。(儿科一区 邹金林)